También se conoce como
- Copago farmacéutico
Qué es
La prestación farmacéutica es la cobertura económica que permite al funcionario y sus beneficiarios adquirir, a un precio reducido, los medicamentos prescritos por facultativo del servicio sanitario al que estén adscritos.
El régimen de prestación farmacéutica para mutualistas funcionariales es diferente del aplicable a los usuarios del SNS, tanto en porcentajes de copago como en mecanismos de gestión.
Régimen mutualista
Para los mutualistas (MUFACE, MUGEJU, ISFAS) y sus beneficiarios, el copago farmacéutico ordinario es del 30% del precio del medicamento, salvo:
- Medicamentos para tratamientos derivados de accidente laboral o enfermedad profesional: cobertura íntegra.
- Medicamentos de aportación reducida (cinta verde): copago muy reducido o nulo.
- Tratamientos de larga duración o medicación crónica con régimen especial: limitaciones máximas mensuales en algunos casos.
Una característica distintiva del régimen mutualista es que el porcentaje es uniforme y no depende del nivel de renta del titular, a diferencia del SNS.
Régimen del SNS
Para los funcionarios incluidos en el RGSS (ingresados desde 2011 que no son mutualistas) y, en general, para los usuarios del SNS, el copago se gradúa por renta del contribuyente:
- Pensionistas: copago reducido con topes mensuales.
- Activos con renta baja: copago reducido.
- Activos con renta media: copago del 40-50%.
- Activos con renta alta: copago del 60%.
- Exentos: ciertas categorías (perceptores de rentas mínimas, personas con discapacidad reconocida, víctimas de terrorismo, etc.).
Los porcentajes y umbrales exactos se publican en la Orden anual correspondiente del Ministerio competente en sanidad.
Mecanismo de gestión
La gestión de la prestación farmacéutica en el régimen mutualista:
- El médico de la entidad concertada (o del SNS si esa es la elección) prescribe el medicamento.
- El mutualista acude a la farmacia con la receta.
- La farmacia dispensa el medicamento y cobra el porcentaje de copago correspondiente.
- El resto lo abona la mutualidad directamente al farmacéutico mediante facturación mensual.
En el SNS, la gestión es análoga pero a través de la receta electrónica del Sistema Nacional de Salud.
Medicamentos excluidos
Algunos medicamentos están excluidos de la prestación farmacéutica financiada:
- Medicamentos sin receta (OTC) de la lista oficial de exclusión.
- Suplementos alimenticios sin indicación terapéutica probada.
- Productos cosméticos o de higiene aunque tengan presentación farmacéutica.
La lista de exclusiones es la misma para mutualistas y para usuarios del SNS, salvo particularidades del régimen militar (ISFAS).
Reembolsos y reintegro
En supuestos de urgencia vital o de denegación injustificada de la prestación, el mutualista puede pagar el coste íntegro y solicitar el reintegro posterior a la mutualidad. El procedimiento exige:
- Justificación clínica de la urgencia.
- Factura original del medicamento.
- Prescripción facultativa.
La resolución puede confirmar el reintegro total, parcial o denegarlo motivadamente.
Comparativa global
| Mutualidades | SNS | |
|---|---|---|
| Copago activos | 30% uniforme | 40-60% según renta |
| Copago pensionistas | 30% con topes | 10% con topes |
| Topes mensuales | No generales | Sí, por nivel de renta |
| Exclusiones | Lista oficial común | Lista oficial común |
| Gestión | Receta papel o electrónica de la mutualidad | Receta electrónica SNS |
El modelo mutualista farmacéutico ha sido objeto de revisión en los últimos años: la posibilidad de acercar el copago al del SNS se ha planteado en distintos momentos como parte del debate sobre la sostenibilidad del concierto.
Ver también
- MutualistaFuncionario público incluido en una mutualidad obligatoria del Estado (MUFACE, MUGEJU o ISFAS) y, por extensión, sus beneficiarios.
- Concierto sanitarioAcuerdo entre una mutualidad de funcionarios y entidades aseguradoras privadas o el SNS para prestar asistencia sanitaria a los mutualistas y beneficiarios.
- Cuota mutualistaAportación obligatoria del funcionario titular a su mutualidad (MUFACE, MUGEJU o ISFAS), descontada en nómina con cuantía fijada anualmente por la LPGE.